Каталог послуг

 

Будь-ласка, уважно перегляньте та заповніть наступні пункти анкети для правильного підбору параметрів лазерної процедури та попередження можливих ускладнень

 

Прізвище, ім’я: ______________________________________________________________
Дата народження: ______________________________________________________________
Номер телефону __________________ Електронна пошта __________________

 

Звідки ви дізналися про використання лазерної системи Cutera у клініці Моне?

Консультація лікаря (косметолога) Телебачення    Радіо    Інтернет   
Соц.мережі Інше __________    

 

Як часто ви відвідуєте салони?

1 раз на тиждень 2 рази на тиждень 3 рази на тиждень
1 раз на місяць 2 рази на місяць Інше_________

 

Мета процедури:

Вени    Волосся
Структура шкіри Текстура шкіри (пори, зморшки)
Тон шкіри  Інше ____________________________

 

__________________________________________

Ділянка застосування процедури:

 

Алергія/чутливість (висипи, свербіж, набряк, задишка):

На харчові продукти На запахи На холод/ тепло На лікарські препарати

 

__________________________________________

День менструального циклу:

 

Так Ні

Вживання алкоголю протягом останніх 24 год:

 

Відзначте, будь-ласка, наявність у вас наступних патологій, які можуть бути протипоказами для виконання процедури. Якщо деякі фрази чи назви є для вас незрозумілими, обов’язково зверніться за поясненням до персоналу клініки.

Перенесені гострі інфекційні захворювання протягом останнього місяця Так Ні
Оперативні втручання протягом останнього місяця Так Ні
Хронічні захворювання в період загострення (в т.ч. герпес) Так Ні
Онкопатологія Так Ні
Захворювання сполучної тканини (колагенози) Так Ні
Вітіліго Так Ні
Псоріаз в період загострення Так Ні
Екзема в період загострення Так Ні
Порушення згортання крові Так Ні
Цукровий діабет Так Ні
Епілепсія Так Ні
Запальні захворювання в ділянці процедури (в т.ч. грибкові) Так Ні

 

Коли ви піддавались інсоляції (засмазі) чи використовували засоби для самозасмаги :

тиждень тому місяць тому кілька місяців тому

 

Уважно перегляньте список наступних лікарських препаратів і відзначте, які з них ви приймали менш ніж за 2 тижні до проведення процедури чи приймаєте зараз. Зверніться за поясненням до персоналу клініки, якщо вам незрозуміла назва групи фармацевтичних препаратів.

Антибіотики Так Ні
Сульфаніламіди (бісептол) Так Ні
Стероїдні та нестероїдні протизапальні (німесил, преднізолон) Так Ні
Вітамін А (аккутан) Так Ні
Жиророзчинні вітаміни у лікувальних дозах Так Ні
Комплекси мікро та макроелементів, шо містять мідь, срібло, золото, залізо Так Ні
Серцеві глікозиди (дигоксин) Так Ні
Препарати для зниження тиску крові в дозах для зняття гострих станів Так Ні
Сечогінні калійзберігаючі (верошпірон, тріамтерен) Так Ні
Ізотретіноіни (роаккутан) Так Ні
Антикоагулянти (аспірин, фраксипарин) Так Ні
Фітопрепарати (звіробій, календула, ромашка, морква) Так Ні
Метрогіл-гель Так Ні
Пілінг Так Ні

 

Якщо ви приймали названі препарати в минулому довготривалим курсом, обов’язково повідомте персонал клініки.

Для жінок дітородного віку: Своїм підписом я підтверджую, що в даний момент я не вагітна та не лактуюча мати

 

Підпис ___________________________

 

Дата_________________________

 

Наша адреса:

м.Тернопіль, вул. Протасевича, 2

Графік роботи:

Пн-Пт: 10:00 - 19:00   Сб: 10:00 - 15:00
Нд: Вихідний

Замовлення зворотнього дзвінка

Ми зараз не працюємо. Але Ви можете залишити свій телефон, і при першій нагоді ми зв'яжемося з Вами

Замовлення зворотнього дзвінка

Ваш запит успішно надісланий.

Контактні дані:

(097) 203-2222

mone-clinic@ukr.net